PSICOPROFILAXIS QUIRÚRGICA ENONTOLOGÍA PEDIÁTRICA
UNA MIRADA PSICOANALÍTICA
RESUMEN
Lapsicoprofilaxis quirúrgica oncológica es un tratamiento cuyo objetivo es lareducción de los concomitantes psicológicos traumáticos de las intervencionesquirúrgicas, desde el momento en que el cirujano comunica que debe operarsehasta que el paciente abandona el hospital.
Para el niño ysu familia dicha intervención quirúrgica es un acontecimiento desconocido que irrumpeen su vida cotidiana, generando una angustia que provoca una mala adaptación aeste acontecimiento estresante. No solo cuenta el estrés asociado a lapresencia de la enfermedad oncológica, sino también la internacion en unambiente extraño, el conocimiento de los riesgos de la anestesia, más lospeligros imaginados por el niño y su familia.
La preparaciónpsicológica previa a la cirugía es una psicoterapia focalizada, breve ymultidimensional, que permite al niño y a sus padres poner en funcionamientomecanismos defensivos que disminuyen y previenen la producción de trastornospsicológicos que se manifiestan en el postoperatorio y lo complican, así comotambién actitudes negativas hacia los médicos y los servicios de salud.
Aquellospacientes que reciben asistencia psicológica "previa" a la operación,además de disminuir los niveles de ansiedad y angustia a montos tolerables,también reducen el uso de analgésicos postoperatorios, cicatrizan másrápidamente y acortan el periodo de internación.
Por esto,resulta de suma importancia evaluar eficazmente cuales son los efectos queproduce la cirugía y desarrollar intervenciones adecuadas con el objetivo deprevenir las alteraciones que pueda provocar la no elaboración del procesoquirúrgico.
En el presente trabajo analizaremoslos aportes que la escuela psicoanalítica hace a la psicoprofilaxis quirúrgicapediátrica en enfermedades oncológicas a través de sus diferentesintervenciones. Para dicho análisis, realizaremos una revisión bibliografica, tomando como punto de partida el análisis psicoanalítico de la problemática encuestión, para llegar a las diferentes intervenciones y técnicas que hoy serealizan, y que tienen como base dichos aportes.
PALABRAS CLAVES: psicoprofilaxis, cirugía, pediatría, oncologia, psicoanálisis.
DESARROLLO
Lapsicoprofilaxis quirúrgica es una práctica de límites precisos. Se ubica en elcruce interdisciplinario de dos ciencias: la psicología y la medicina.Tradicionalmente en la Argentina se inicia y desarrolla en el ámbito de lapsicología clínica y su expansión en otros contextos la enmarca también en elcampo de la psicología de la salud. Es decir, se encuadra teórica ytécnicamente como una práctica clínica en, desde y para la salud, con objetivossegún el modelo preventivo de Gerald Caplan (1966).
Profilaxis es un términoderivado del griego que significa prevenir, tomar precauciones. En el sigloXIX, comienza a ser utilizado como prevención de las ¨enfermedades¨. Para lamedicina, significa “preservación”, conjunto de medios que sirven parapreservar de enfermedades al individuo o a la sociedad; tratamiento“preventivo”.
La palabra quirúrgicosignifica relativo o perteneciente a la cirugía, que es el arte de trabajar conlas manos. El término cirugía proviene del griego kleirurgos: cirujano,de kleir, mano y ergon, obra. Kleirurgia, ¨operaciónquirugica¨, propiamente trabajo manual, ¨practica de un oficio¨. Derivado de kleirurgos:¨que trabaja con las manos¨, ¨cirugano¨. En el siglo XIV comienza a utilizarsecomo “arte de curar mediante intervenciones quirúrgicas”.
Lapsicoprofilaxis quirúrgica, como campo de trabajo especializado, brinda asistencia psicológica a enfermos que padecen enfermedades quirúrgicas. Setrata de una estrategia terapéutica focalizada y planificada, que tieneprincipio, desarrollo y final. Esta práctica posibilita considerar los aspectosemocionales que puedan afectar el curso de la enfermedad y la operación. En talsentido, el conocimiento, la información, la contención antes de la operación,así como también la posibilidad de hablar acerca de los problemas que preocupanal enfermo y su familia, reducen la prevalencia de problemas psíquicos en elpostoperatorio.
Entre los objetivos generales de lapsicoprofilaxis quirúrgica pediátrica en oncologia, señalamos:
v Facilitarel procesamiento de la información
v Proporcionarrecursos para afrontar las preocupaciones que la enfermedad oncológica y lacirugía imponen.
v Estabilizarlos síntomas psicológicos en niveles tolerables.
v Disminuirlos miedos básicos o universales.
v Hacerexplicito lo implícito.
v Evitarque la operación pueda dar lugar a una organización psicopatológica.
v Jerarquizaro priorizar dificultades ¨singulares¨
Existe numerosa bibliografía yestudios que abordan el tema de la psicoprofilaxis quirúrgica infantil enoncología desde una perspectiva psicodinámica:
* Sophie Morgenstern, en el año 1937 publica un historial de un niño de 8 años que sufría de un mutismo total y lo analiza interpretando sus dibujos.
* Maria Rosa Glasserman, quien inicia su experiencia en 1961, en el hospital de niños ¨Dr Ricardo Gutiérrez¨. Desde un encuadre experimental, desarrollo la técnica validada y sitúa el rol del psicólogo como agente de salud mental.
* Merea, Vázquez y Marcovich, Rinaldi y Goldberg entre otros, utilizan una caja de juegos y el cambio de roles como principales técnicas de trabajo con los niños.
* Arminda Aberastury, en su libro “El psicoanálisis de niños y sus aplicaciones”, desarrolla su técnica de preparación psicoterapéutica en cirugía, en la que utiliza principalmente el dibujo; considerando relevante la información sobra la operación y la anestesia. En ese sentido colige que la falta de esclarecimiento incrementa la ansiedad y observa que la información debe ser trasmitida por el terapeuta, tanto al niño como a sus padres, complementariamente a la labor interpretativa. Las entrevistas postquirúrgicas servían para incorporar la nueva imagen corporal, incorporación que implicaba elaborar la pérdida de una parte del cuerpo o bien en cirugías reparadoras: la pérdida de un defecto.
* Florinda Glocer realiza importantes aportes al describir la neurosis quirúrgica, posible de darse ante miedos no superados, esencialmente el miedo a la muerte desencadenado por la situación quirúrgica.
Si bien lastendencias actuales muestran que los procedimientos médicos se modifican yavanzan constantemente, el proceso quirúrgico aún supone sucesos quedesencadenan vivencias estresantes alrededor de las cuales giran preocupacionessobre la enfermedad, el diagnóstico, la hospitalización, los actos médicos, lacirugía, el dolor, la recuperación, el riesgo de vida, entre otras. Lasrespuestas emocionales son múltiples y, por su intensidad, pueden provocarefectos negativos durante la recuperación. Las investigaciones en psiconeuroinmunoendocrinologíade Kiecolt-Glaser del 2002 muestran que síntomas como: estrés, ansiedad,angustia, percepción de la amenaza, repercuten negativamente en el estadopsicosomático del paciente, afectan el sistema inmunológico, prolongan elproceso de cicatrización e inciden en la recuperación. La ansiedad, enparticular, es objeto de investigaciones que señalan que, los montos elevadospreoperatorios se asocian a una adaptación postoperatoria inadecuada en loreferente a la recuperación (J.E. Johnson y cols., 1971). Por otra parte,también es relevante el impacto subjetivo del diagnóstico y el proceso quirúrgicoque, según el modelo transaccional de estrés psicológico de Lazarus y Folkman,depende de cómo cada enfermo percibe, interpreta, evalúa y afronta la situación.
Actualmente, C.White investiga las repercusiones que algunas cirugías, por su complejidad,pueden provocar en la recuperación psicosocial, sobre todos en enfermedadesoncológicas y sus efectos emocionales en el paciente.
Oncología Pediátrica
El cáncerinfantil constituye un grupo heterogéneo de enfermedades con etiología,tratamiento y pronóstico diferente. Es la segunda causa de muerte en lainfancia en los países desarrollados, después de los accidentes, por lo que sudiagnóstico puede significar el enfrentamiento con una muerte inminente.
Sin embargo,gracias a los avances de los tratamientos, las expectativas de vida son mayorescon lo que, cada vez más, el diagnóstico de cáncer se equipara al sufrimientode una enfermedad crónica de carácter amenazante para la vida a la que lafamilia y el pequeño paciente deberán enfrentarse durante un periodoindeterminado de tiempo. La amenaza de muerte y la incertidumbre de lasupervivencia son centrales a la hora de abordar el problema del cáncer y lohacen diferente de otras enfermedades crónicas, que no tienen un desenlacefatal.
Es importantedestacar que cuando el cáncer afecta a un niño o a un joven lo hace en formadistinta a como afecta a los adultos. Por ejemplo, muchos de los tipos decáncer que se dan en la adultez son resultado de la exposición a agentesproductores de cáncer como tabaco, dieta, sol, agentes químicos y otrosfactores que tienen que ver con las condiciones ambientales y de vida. Mientrasque las causas de la mayoría de los tipos de cáncer pediátricos son, todavía,desconocidas. La mayor parte de los adultos que padecen cáncer pueden sertratados a nivel local, en sus comunidades de residencia. En cambio, el cáncerinfantil no es tratado por el pediatra. Un niño con cáncer debe serdiagnosticado con precisión y tratado por equipos de especialistas en oncologíapediátrica. Estos equipos se encuentran generalmente en los grandes hospitalespediátricos, en centros de alta complejidad o centros universitarios dereferencia. Otra diferencia a destacar es que el cáncer infantil tiene en lamayor parte de los casos un mejor pronóstico que el de adultos. Es importanteentonces que todos los niños accedan al tratamiento adecuado en el tiempoindicado.
Generalmente este tipo de cánceres pediátricosrequieren tratamiento quirúrgico:
* Tumor de Wilms: ubicado en el hígado que aparece más frecuentemente en niños de entre 2 y 4 años de edad.
* Tumores de Sistema Nervioso Central: los tumores de cerebro y de médula espinal son los tumores sólidos más frecuentes en los niños.
* Neuroblastoma: Es un tipo de cáncer que sólo se da en niños.
* Retinoblastoma: Es un tumor ocular que aparece en la temprana infancia.
Psicoprofilaxis quirúrgica en elmarco de la oncología pediátrica
La experiencia clínica, muestra que todo niño experimenta temor ante unacirugía. Existen, según la edad del paciente, ciertos temores básicos:
* Temor al abandono o separación de la madre que se da durante el primer año de vida, en el que la relación madre-hijo es de características simbióticas.
* Temor a la pérdida de una parte importante del cuerpo: angustia de castración.
* Temor a vivir la intervención como un castigo por su mala conducta
* En niños mayores temor a la anestesia (a no dormirse, a no poder despertar, a despertar durante la operación) lo cual remite claramente al temor a la muerte.
* En niños púberes se relaciona con el pudor, temiendo ser expuesto en su desnudez ante la mirada de los otros.
* Temor al error del cirujano
* Temor al dolor
Es necesario que estos temores básicos no seminimicen, ni se nieguen, ya que tal actitud, será generadora de situaciones noelaboradas adecuadamente y traerá secuelas emocionales posteriores. Con elobjetivo de prevenir estas secuelas, la psicoprofilaxis brinda una adecuada ydetallada información sobre los diversos aspectos anestésico-quirúrgicos que vana producirse y a ser vividos por el niño. La información médica puede brindadacomo un cuento; se les muestra las mascarillas, el circuito de ventilaciónmanual, así como fotos de la sala de operaciones, de la de recuperaciónpostanestésica, y del atuendo usado por su personal. En esta misma instanciapueden ser entrevistados por la psicóloga, quien inicia el trabajo depreparación psicológica preoperatorio.
Con la madre seutiliza la técnica de entrevista semidirigida (focalizada al tema quirúrgico ydatos que podrían ser útiles sobre el ámbito familiar y la personalidad delniño); se le orienta sobre determinados puntos considerados de suma importanciapara la preparación del niño, facilitándole por escrito una serie desugerencias importantes. Esta serie de recomendaciones entregadas por escrito,se les solicita que las lean junto al resto de los adultos que rodean al niñoen el hogar, para lograr un adecuado manejo de la situación en el ámbitofamiliar.
Con el niño seutiliza la técnica del dibujo libre (se solicita al niño que dibuje lo quedesee). Los niños realizan sus dibujos luego de recibida la información; el díade la cirugía, en sala de premedicación; y en el postoperatorio, en sala deinternación, previo al alta, con el objeto de que el niño y el familiar másdirectamente involucrado en el proceso quirúrgico pudieran comunicar lo vivido.Esto último ayuda a detectar las fantasías del niño en torno a lo que hicieronen su cuerpo. En la entrevista psicológica se trabajan las diferentessituaciones que surgen, apuntando a que el niño pudiera manifestar. Además setrabaja todo lo referido a las fantasías y sus vivencias de la cirugía a travésde la interpretación de sus dibujos.
En algunasoportunidades el trabajo psicológico se realiza fundamentalmente con el niño,en otras con la madre, dependiendo tal proceder según dónde se detectara elmayor índice de ansiedad. Dada la dependencia que existe en la niñez con lasfiguras parentales, es de suma importancia que el adulto responsable tenga unacarga de ansiedad tolerable para poder transmitir al niño tranquilidad yconfianza.
En ciertas oportunidades se lesentrega un librillo con dibujos donde se representa la internación de “un niño”que será intervenido quirúrgicamente, con el objeto de estimularlo a que hablede su futura cirugía con las personas que él considere necesario.
Aportes de la teoríapsicoanalítica a la psicoprofilaxis quirúrgica pediátrica
Brindarle preparación psicológica aun paciente que debe enfrentar un tratamiento quirúrgico es darle laposibilidad de prevenir posibles complicaciones en cualquier área (cuerpo,mente, relación con el mundo externo). Cuando esto no ocurre, la clínicamuestra que se producen alteraciones del sueño o de la alimentación; temoresnocturnos; trastornos en el aprendizaje; miedo a nuevas consultas médicas y/odiversas alteraciones de la conducta en un tiempo inmediato o mediato.
El poder expresar (situación éstaque refleja posibilidad de concienciación) lo que se siente a través del juego,la expresión verbal o gráfica, produce en el psiquismo niveles de ansiedadtolerables y menor potencialidad de somatización.
El psicólogo actuante hace detraductor a través de señalamientos e interpretaciones. Apoyándose en elconocimiento de la teoría y la técnica, posibilita que los pacientes, en estecaso el niño y sus padres, hagan conscientes las fantasías que perturban y desbordala capacidad que el psiquismo tiene para controlar la ansiedad.
En la preparación preoperatoria a través de interpretaciones se trata demovilizar el afecto reprimido para disminuir la angustia automática que porexceso de excitación
no puede el Yodominar, dicha angustia es una forma de reaccionar del individuo cada vez quese encuentra en una situación traumática, es decir sometido a una afluencia deexcitaciones, de origen externo o interno, que es incapaz de controlar. Selogra así que aparezca la angustia - señal que es un dispositivo puesto enacción por el yo, ante una situación de peligro, con vistas a evitar el serdesbordado por el aflujo de excitaciones. La señal de angustia reproduce enforma atenuada la reacción de angustia vivida primitivamente en una situacióntraumática, lo que permite poner en marcha operaciones defensivas y lograr porlo tanto, soluciones adaptativas.
Toda acciónejercida en el cuerpo del niño, sea cual sea su magnitud despertará en éstefantasías y temores de ser atacado, mutilado y privado de partes valiosas de
su propia persona. Este “trabajopsíquico” que se realiza con las fantasías de mutilación, vaciamiento y muerte (movilizadaspor la cirugía) permite que las mismas pierdan intensidad y queden bajo eldominio del Yo. El esclarecimiento de lo real (de lo que va a ocurrir encontraposición a lo que el paciente o sus padres creen y/o imaginan que vaocurrir) permite al niño enfrentar la cirugía con niveles de angustiatolerables. El psiquismo sometido a situaciones de estrés, que atentan contrala integridad del Yo, suele poner en funcionamiento mecanismos defensivos queno siempre son operativos, es decir, no siempre facilitan un funcionamientoadaptativo (en este caso, el pasaje adecuado por todo el proceso quirúrgico).En este sentido, a modo de ejemplo, vale mencionar dos situaciones que reflejanun exceso de ansiedad y/o la puesta en marcha de mecanismos defensivosineficaces:
1. La idealización (transferir capacidades y virtudes ideales, eneste caso en la figura del médico) es un mecanismo defensivo necesario en todoacto médico, pero cuando es desmedido no permite que el paciente puedareconocer las limitaciones del técnico y de los conocimientos científicos, noasumiendo lo que a él le corresponde de responsabilidad. Se crea un vínculo deextrema dependencia no teniendo una participación activa cuando eso serequiera.
2. La “negación” es un mecanismo que impide al sujeto ser conscientede lo que va a ocurrir o de lo que siente internamente; le permite no sentirangustia pero a costa de negar la problemática y muchas veces la gravedad de lamisma. Es ineficaz en la medida que no le posibilita elaborar y buscarsoluciones para resolver o atravesar la situación lo mejor posible. Estofavorece el efecto traumático cuando la situación es negada, dejando al sujetomuy vulnerable pues no estaba preparado para tal vivencia. Así, muchas veces ladefensa es de ataque al médico que queda como depositario de todo lo negativo.
La clínica demuestra que el“trabajo psíquico” que se realiza en la Psicoprofilaxis Quirúrgica determinauna conducta adaptativa en la medida que la fantasía va siendo desplazada porla realidad, disminuye el nivel de ansiedad, impide un gasto energéticoexcesivo (energía necesaria para la recuperación de la salud) en factorespsicológicos y permite el uso de mecanismos defensivos adecuados para la prontarecuperación.
CONCLUSION
El hecho de que los niños tenganmenor capacidad de simbolización verbal y de comprensión que los adultos, llevóa los profesionales del campo de la psicoprofilaxis quirúrgica a utilizar diferentesherramientas para su tratamiento, sobre todo aquellas técnicas a través de lascuales los niños pudieran expresan sus ansiedades y fantasías relacionadas conla operación.
La revisiónbibliográfica de los trabajos e investigaciones realizadas en psicoprofilaxisquirúrgica pediátrica en oncologia nos muestra que las técnicas psicoanalíticasha tenido un gran desarrollo, sobre todo en Argentina. Las técnicas que Aberasturyaplica en 1952, mantienen su vigencia en la actualidad, sobre todo la realizaciónde dibujos, y la información sobre la anestesia. La utilización de caja dejuegos y el cambio de roles, también son aportes válidos y actualmenteutilizados.
La utilizaciónde estas técnicas psicoanalíticas facilita en los niños la creación de defensaseficaces que permiten una conducta adaptativa con un monto de ansiedad que elYo puede controlar, disminuyendo así el potencial efecto traumático de laoperación. Además de ser efectivas para disminuir los niveles de ansiedad yangustia a montos tolerables, las heridas cicatrizan más rápidamente y seacorta el periodo de internación.
Más allá del marco en la cual nos situemos, las intervenciones en elcampo de la oncologia pediátrica, no deben perder de vista el objetivoprimordial que es prevenir las alteraciones que pueda provocar la noelaboración del proceso quirúrgico.
Para lograresto, no sólo necesitamos conocer nuevas y mejores técnicas, sino que tambiéndebemos orientar nuestra práctica a conocer más en profundidad las necesidadesdel niño hospitalizado y su modo particular de enfrentar la enfermedad.
Bibliografía
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o Freud, S., (2004), Obras Completas, Recuerdo,repetición y elaboración. BsAs: Ed Amorrortu.
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o Mucci, M., (2004) Psicoprofilaxis quirúrgica. BsAs: EdPaidòs.
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* http: // www.childhoodcancerawareness.org/ccancer.htm
* http: // www.psicooncologia.org
LIC. SOL BARUTTA
MP00799
LIC. VÍCTOR ANDENOCHE
MP00815